Появление термина «шизофрения»

Как это называли раньше

До конца XIX века психиатрия располагала описаниями, но не различениями.

Состояния, при которых человек утрачивал связь с окружающей действительностью, объединялись общими словами - помешательство, безумие, умоисступление, - и медицинского содержания в них было немного. Больницы для душевнобольных, появившиеся в Европе с XVIII века, преимущественно содержали, а не лечили.

Во второй половине XIX века началось описательное упорядочивание.

Французский врач Бенедикт Морель в 1850-е годы описал случай подростка, у которого способности быстро угасли, и применил выражение démence précoce - раннее слабоумие.

Немецкие психиатры описали отдельные картины: Карл Кальбаум в 1874 году - кататонию, состояние с обездвиженностью и причудливыми позами; Эвальд Геккер в 1871 году - гебефрению, расстройство с дурашливостью и распадом поведения у молодых людей. Отдельно описывалась паранойя - стойкий бред при внешне сохранном мышлении.

Считалось, что это разные болезни.

Крепелин

Соединил их Эмиль Крепелин - фигура, определившая психиатрию на столетие вперед.

Работая в Гейдельберге, а затем в Мюнхене, он применил метод, до него систематически не применявшийся: он завел на каждого пациента карточку и прослеживал судьбу за многие годы, сопоставляя не картину состояния в момент осмотра, а течение и исход.

Вывод, изложенный в изданиях его учебника с 1893 по 1899 год, был следующим.

Кататония, гебефрения и бредовые состояния молодого возраста - не разные болезни, а разные проявления одной, которую он назвал ранним слабоумием. Отличительным ее признаком служит течение: постепенное и необратимое ухудшение.

Ей он противопоставил маниакально-депрессивное помешательство, где состояния чередуются с периодами полного благополучия и стойкого ухудшения не наступает.

Это разделение - на два основных психоза, различающихся исходом, - легло в основу всей последующей психиатрии.

Название, однако, было неудачным, и это заметили быстро.

Это не слабоумие. При старческом слабоумии разрушается память и рассудок; здесь же память могла оставаться сохранной, а способности - незатронутыми.

Оно не всегда раннее. Начало могло приходиться и на зрелый возраст.

Исход не всегда таков. Сам Крепелин в поздних изданиях признавал, что заметная часть больных поправлялась или состояние их существенно улучшалось.

Название описывало не то, что происходит, а предсказание - причем предсказание, оправдывавшееся не всегда.

Блейлер

Пауль Эйген Блейлер родился 30 апреля 1857 года в Цолликоне под Цюрихом, в крестьянской семье.

Обстоятельство, определившее его путь, было личным: его сестра тяжело болела психическим расстройством и находилась в клинике Бургхельцли. Семья не могла добиться от врачей объяснений - те говорили на литературном немецком, свысока и не о том, что волновало родных.

Блейлер впоследствии говорил, что хотел стать таким психиатром, который разговаривает с больными и их семьями на понятном им языке - в буквальном смысле тоже: он вел прием на швейцарском диалекте.

Он учился в Цюрихе, Берне, затем в Париже у Шарко, в Лондоне и Мюнхене.

С 1886 по 1898 год он возглавлял лечебницу в Райнау - глухом месте, куда помещали больных с хроническими расстройствами, считавшихся безнадежными.

Он прожил там двенадцать лет. Ел с пациентами, работал с ними в поле и мастерских, устраивал занятия и праздники, знал каждого по имени. Такого рода вовлеченность была для тогдашней психиатрии небывалой.

Именно там он убедился в том, что стало основанием его взглядов: люди, которых считали безнадежными и утратившими разум, сохраняли внутреннюю жизнь, и до нее можно достучаться.

Бургхельцли

В 1898 году Блейлер возглавил Бургхельцли - университетскую психиатрическую клинику Цюриха, и оставался ее директором до 1927 года.

При нем она стала одним из самых значительных психиатрических учреждений Европы.

Через нее прошли Карл Густав Юнг, работавший ассистентом с 1900 по 1909 год, Карл Абрахам, Людвиг Бинсвангер, Герман Роршах.

Бургхельцли была первой академической клиникой, всерьез воспринявшей психоанализ. Блейлер переписывался с Фрейдом, поощрял применение его методов и некоторое время возглавлял международное объединение психоаналитиков.

В 1911 году он от него отошел. Причиной было требование безусловной верности учению: Блейлер считал, что подход «все или ничего» уместен в религиозной общине, но губителен для науки. Отношения с Фрейдом остались вежливыми и прохладными.

24 апреля 1908 года

На собрании Германского общества психиатров в Берлине Блейлер предложил новое название.

Слово составлено из греческих корней: schizein - расщеплять, раскалывать - и phren, что означало у греков и грудобрюшную преграду, и вместилище души, и ум.

Развернутое изложение вышло в 1911 году отдельной книгой, название которой стоит привести точно: «Раннее слабоумие, или Группа шизофрений».

Последнее слово стоит во множественном числе, и это не оговорка. Блейлер настаивал, что речь идет не об одной болезни, а о группе расстройств, объединенных сходством проявлений, но, вероятно, различных по природе.

Что он имел в виду

Здесь необходимо сказать со всей определенностью, поскольку это самое распространенное недоразумение в истории медицинской терминологии.

Блейлер не имел в виду раздвоение личности.

Он имел в виду другое. В здоровом состоянии мышление, чувства, воля и поведение действуют согласованно: мысль тянет за собой связанную с ней мысль, чувство соответствует положению, поступок отвечает намерению.

Расщепление, о котором он говорил, - это распад этих связей.

Мысли перестают сцепляться друг с другом: речь переходит с предмета на предмет по случайному созвучию или по внешнему сходству, и высказывание теряет связность.

Чувство перестает соответствовать содержанию: человек может говорить о страшном равнодушно или смеяться, рассказывая о горе.

Намерение расходится с поступком.

То есть расщепляется не личность на две, а единство душевной жизни - на несогласованные части.

Раздвоение личности - совершенно иное состояние, известное как диссоциативное расстройство идентичности, и к шизофрении оно отношения не имеет.

Недоразумение возникло почти сразу, было подхвачено газетами и беллетристикой и держится сто с лишним лет. В обиходной речи слово «шизофрения» до сих пор употребляют в значении противоречивости или двойственности - словоупотребление, к предмету не относящееся.

Четыре признака

Блейлер разделил проявления расстройства на основные и добавочные, и распределение это было для его времени необычным.

Основными он считал четыре, которые впоследствии стали называть четырьмя А по начальным буквам немецких слов:

• расстройство ассоциаций - распад связности мышления;
• расстройство аффекта - несоответствие или обеднение эмоционального отклика;
• амбивалентность - одновременное существование противоположных чувств, стремлений или суждений об одном предмете; слово это введено самим Блейлером и вошло затем в общий язык;
• аутизм - уход во внутренний мир и утрата связи с окружающим; термин также предложен Блейлером.

Слово «аутизм» впоследствии было взято Лео Каннером в 1943 году для обозначения совершенно другого состояния - расстройства развития у детей. Так один термин стал обозначать две разные вещи, что и по сей день порождает путаницу.

Добавочными Блейлер считал галлюцинации, бред и кататонические явления - то есть именно то, что бросается в глаза и что обычно считают главным.

Логика его была такова: галлюцинации и бред встречаются и при других расстройствах, а перечисленные четыре признака свойственны именно этому и составляют его существо.

Позднейшая психиатрия с ним не согласилась и вернулась к галлюцинациям и бреду как к основному критерию - главным образом потому, что их проще распознать одинаково у разных врачей.

Чем это отличалось от Крепелина

Расхождение было не только терминологическим.

Об исходе. Крепелин определял болезнь через неблагоприятное течение. Блейлер настаивал, что исход бывает разным, что значительная часть людей поправляется или живет полноценно, и что само ожидание неминуемого ухудшения вредит: врач, считающий случай безнадежным, перестает лечить.

О единстве. Крепелин видел одну болезнь. Блейлер - группу разных.

О содержании. Крепелин описывал наблюдаемое поведение. Блейлер, под влиянием психоанализа, пытался понять, что переживает сам человек, и полагал, что бред и галлюцинации имеют смысл, связанный с его жизнью, а не являются бессмысленным шумом поврежденного мозга.

Новое название утвердилось в международном обиходе примерно за два десятилетия.

Диагностический дрейф

У широкого и мягкого определения обнаружилась оборотная сторона.

Поскольку основными признаками считались тонкие и трудноуловимые расстройства мышления и чувств, диагноз ставился по усмотрению врача, а усмотрение у разных врачей оказалось разным.

К середине XX века это привело к положению, обнаруженному при первом же международном сопоставлении.

В начале 1970-х годов было проведено исследование, где британские и американские психиатры оценивали одних и тех же пациентов по записям. Выяснилось, что американские врачи ставили этот диагноз в несколько раз чаще, чем британские, при полном совпадении описаний. Одно и то же состояние в Нью-Йорке называлось шизофренией, а в Лондоне - расстройством настроения.

Это подорвало доверие к психиатрической диагностике в целом.

Ответом стала перестройка классификации. Третье издание американского диагностического руководства, вышедшее в 1980 году, ввело формализованные критерии: перечень признаков, требуемое их число и обязательную длительность.

Основой послужили работы немецкого психиатра Курта Шнайдера, выделившего в 1938 году признаки первого ранга - определенные виды галлюцинаций и бреда, - которые легко распознать и по которым врачи сходятся между собой.

То есть психиатрия вернулась от Блейлера ближе к Крепелину, предпочтя точность распознавания глубине понимания.

Злоупотребления

История этого диагноза включает страницы, о которых необходимо сказать прямо.

Германия. С 1933 года действовал закон о предотвращении рождения потомства с наследственными заболеваниями, по которому принудительной стерилизации подверглись, по разным подсчетам, от 360 до 400 тысяч человек. Шизофрения была наиболее частым основанием - около трети случаев.

С 1939 года осуществлялась программа, известная под условным обозначением по адресу ее канцелярии, - систематическое умерщвление пациентов психиатрических больниц. Число жертв оценивается от семидесяти до более чем двухсот тысяч человек. Отбор производили сами психиатры, заполняя опросные листы; университетские профессора участвовали в этом добровольно.

Следует отметить и то, что евгенические взгляды разделялись в начале века широким кругом ученых, далеко не только в Германии, и что сам Блейлер в своих сочинениях высказывался в пользу стерилизации лиц с тяжелыми наследственными расстройствами. Он умер в 1939 году и о дальнейшем не узнал, но замалчивать это обстоятельство в его биографии не следует.

Советский Союз. С 1960-х годов школа Андрея Снежневского разработала понятие вялотекущей шизофрении - предполагаемой формы, при которой явных галлюцинаций и бреда нет, а имеются лишь изменения личности и поведения.

Определение позволяло ставить диагноз человеку без каких-либо очевидных расстройств. Признаками служили, в частности, упорство в отстаивании своих взглядов, повышенное чувство справедливости, реформаторские замыслы, конфликтность с властями.

Диагноз применялся к инакомыслящим. Помещение в специальную психиатрическую больницу позволяло изолировать человека без суда, на неопределенный срок, с принудительным лечением, и одновременно объявляло его взгляды следствием болезни.

Практика была осуждена международным сообществом; в 1983 году, чтобы избежать исключения, советские психиатры вышли из Всемирной психиатрической ассоциации, вернувшись в нее в 1989 году с признанием факта злоупотреблений.

Оба случая показывают одно: диагноз, определяемый расплывчато, может быть применен к чему угодно, и медицинское понятие в таких условиях превращается в средство внешнего принуждения.

Сегодня

Состояние, о котором идет речь, отмечается примерно у полупроцента людей в разных странах и культурах с удивительным постоянством.

Действенное лекарственное лечение появилось в 1952 году, когда во Франции обнаружили свойства хлорпромазина. Это изменило положение радикально: стало возможно выписывать людей домой, и огромные больницы-изоляторы постепенно опустели.

Представление о неизбежном ухудшении опровергнуто, причем во многом усилиями сына Блейлера. Манфред Блейлер, сменивший отца во главе Бургхельцли, наблюдал двести с лишним человек на протяжении более двадцати лет и показал, что исходы крайне разнообразны и что значительная часть людей живет благополучно. Отец оказался прав.

Спор о самом термине не закончен. Часть специалистов считает, что слово обросло предрассудками и что понятие объединяет разнородные состояния - то есть возвращается к тому, что говорил Блейлер о группе расстройств.

Некоторые страны название изменили: в Японии в 2002 году и в Южной Корее в 2011-м приняты наименования, которые переводятся примерно как расстройство согласованности или расстройство интеграции. Доводом было то, что прежнее слово отпугивало людей от обращения за помощью.

Замысел Блейлера, таким образом, оказался долговечнее его исполнения: он хотел заменить название, содержавшее приговор, - и через сто лет то же самое предлагают сделать с названием, которое придумал он.