Первое обследование Августы Детер Альцгеймером

Психиатрия без методов

К 1901 году психиатрия располагала подробными классификациями душевных расстройств и почти ничем не располагала для их объяснения и лечения. Крупные больницы были прежде всего местами содержания. Франкфуртское заведение, куда попала Августа Детер, горожане называли «Замком безумцев» - за внушительное здание, построенное в 1864 году.

При этом происходило нечто важное. Возникала возможность увидеть, что творится в мозге, - благодаря красителям.

За два десятилетия появились методы, позволившие впервые различать отдельные клетки нервной ткани в срезе. Камилло Гольджи в 1873 году разработал импрегнацию серебром, Сантьяго Рамон-и-Кахаль довел ее до совершенства и на этой основе доказал, что нервная система состоит из отдельных клеток, а не из непрерывной сети (в 1906 году они разделят Нобелевскую премию, поссорившись по дороге). Франц Ниссль изобрел окраску, выявляющую внутриклеточные структуры, впоследствии названные веществом Ниссля. В 1902 году Макс Бильшовский предложил свой вариант серебрения.

Из этого выросла идея, определившая целое направление: если психическое расстройство есть болезнь, у нее должен быть морфологический субстрат, который можно найти в ткани. Наиболее убедительным доказательством служил прогрессивный паралич - тяжелое слабоумие с параличами, которое в конце XIX века связали с сифилисом (окончательно - в 1913 году, когда в мозге больных нашли бледную спирохету). Раз одно душевное заболевание оказалось инфекционным поражением мозга, естественно было искать основу и для остальных.

Слабоумие у стариков в эту логику не вписывалось: его считали не болезнью, а нормальным следствием старения и склероза сосудов, вроде седины или глухоты. Лечить и исследовать здесь было нечего.

Врач

Алоис Альцгеймер родился 14 июня 1864 года в Марктбрайте, небольшом баварском городке на Майне, в семье нотариуса. Учился в Берлине, Тюбингене и Вюрцбурге, где в 1887 году защитил диссертацию по железам ушной серы. В студенческие годы состоял в корпорации и фехтовал; шрам на щеке остался на всю жизнь.

В 1888 году, в 24 года, он поступил ассистентом во франкфуртскую лечебницу, которой руководил Эмиль Зиоли - директор реформаторских взглядов, отменивший в своем заведении смирительные средства. Через год туда же пришел Франц Ниссль, и между ними завязалась дружба и научное партнерство длиной в жизнь. Днем они вели отделения, вечерами сидели за микроскопами.

В 1894 году Альцгеймер женился на Цецилии Гейзенхаймер, вдове состоятельного франкфуртского банкира, - он познакомился с семьей, сопровождая ее больного мужа. У них родилось трое детей. Цецилия умерла в 1901 году, оставив мужа обеспеченным человеком; это позволило ему в дальнейшем годами заниматься исследованиями без оглядки на жалованье и даже работать безвозмездно.

К осени 1901 года ему было 37 лет, он вдовел уже несколько месяцев и работал во Франкфурте тринадцатый год.

Пациентка

Августа Детер, урожденная Хохман, родилась 16 мая 1850 года в Касселе. Она была замужем за Карлом Детером, служащим железной дороги, имела дочь и вела обычную жизнь домохозяйки рабочего квартала. Ни в семье, ни в анамнезе ничего примечательного не отмечено.

Изменения начались, по свидетельству мужа, весной 1901 года, ей был 51 год.

Сначала появилась беспричинная ревность: она обвиняла Карла в связи с соседкой и не поддавалась разубеждению. Потом стала забывать сделанное - плохо готовила, путала знакомые действия, часами бесцельно ходила по квартире. Прятала предметы и не могла их найти, а затем начала подозревать окружающих в краже. Ей стало казаться, что кто-то хочет ее убить; она кричала и звала на помощь, будила соседей по ночам.

Через несколько месяцев муж перестал справляться. 25 ноября 1901 года он привез жену в лечебницу. Он был человеком небогатым, и вопрос о плате за содержание позднее превратится в отдельный сюжет.

26 ноября 1901 года

На следующий день ее осмотрел Альцгеймер. Он вел записи с необычной для того времени подробностью - фиксировал не только выводы, но и сам диалог, реплику за репликой. Именно эти страницы сделали случай знаменитым.

Разговор шел примерно так. На вопрос, как ее зовут, она отвечала: «Августа». На вопрос о фамилии - снова «Августа». Спрошенная, как зовут мужа, она задумывалась и говорила, что, кажется, Августа. Она не могла назвать год, город, где находится, не понимала, замужем ли она.

Ей давали предметы. Карандаш она называла верно, кошелек - тоже, но через несколько минут не помнила, что ей их показывали. Ее просили записать «госпожа Августа Д.». Она начинала писать, останавливалась, повторяла первые буквы, сбивалась и говорила, что забыла.

Обед она съедала, а на вопрос сразу после еды, что она ела, отвечать не могла - или называла что-то другое. При этом привычные бытовые навыки сохранялись, речь оставалась беглой, слух и зрение были в порядке. Она понимала, что с ней происходит нечто неладное, и это ее пугало.

В записи Альцгеймера сохранена ее фраза, которую цитируют чаще всего: она сказала, что, можно сказать, потеряла саму себя.

Именно сочетание симптомов, а не какой-то один из них, заставило врача насторожиться: глубокая потеря памяти, дезориентация, бред преследования и ревности, эпизоды возбуждения - при полностью сохранном сознании. И возраст. Такое состояние ожидали увидеть у восьмидесятилетнего, но не у женщины пятидесяти одного года.

Альцгеймер записал диагноз как пресенильное слабоумие - «болезнь забвения», как он выразился в разговоре с коллегами.

Пять лет

Состояние ухудшалось монотонно. Первое время она еще бродила по отделению, обнимала других пациенток, кричала, что ее хотят зарезать. Затем нарастала беспомощность: речь распадалась на отдельные слова и повторяющиеся звуки, исчезала способность к самообслуживанию. Последние годы она провела в постели, подтянув колени к груди, не разговаривая, с недержанием.

Альцгеймер уехал из Франкфурта в 1902 году - сначала в Гейдельберг, а затем в Мюнхен, вслед за Эмилем Крепелином, крупнейшим психиатром эпохи, создателем классификации психических болезней. Но случай он не забыл и просил Зиоли сообщить ему, когда пациентка умрет, а также передать историю болезни и препараты мозга.

Отдельная линия, известная по сохранившимся документам, - финансовая. Городская администрация периодически поднимала вопрос о переводе больной в более дешевое учреждение или о взыскании расходов с мужа. Зиоли добивался, чтобы ее оставили во Франкфурте.

Августа Детер умерла 8 апреля 1906 года. Причиной смерти стали заражение крови от пролежней и воспаление легких - обычный исход длительной неподвижности в эпоху до антибиотиков. Ей было 55 лет.

Ее мозг и историю болезни отправили в Мюнхен.

Под микроскопом

В мюнхенской лаборатории Альцгеймер применил к срезам метод Бильшовского - серебрение, только что вошедшее в практику.

Он увидел две вещи.

Внеклеточные отложения. По всей коре располагались плотные скопления неизвестного вещества, которые он называл «милиарными очажками». Само по себе это не было новостью: похожие структуры описывали Поль Блок и Георге Маринеско в 1892 году, а Эмиль Редлих в 1898-м находил их у стариков со слабоумием. Позже их назовут амилоидными бляшками.

Изменения внутри клеток. Вот это было ново. В телах нервных клеток серебро выявляло плотные, скрученные пучки волокон, окрашивавшиеся иначе, чем нормальные структуры. В части клеток такой клубок занимал почти весь объем, а сама клетка при этом выглядела погибшей - оставался только «скелет» из этих волокон. Сегодня они называются нейрофибриллярными клубками.

Кроме того, кора была резко атрофирована: масса мозга оказалась заметно меньше нормы.

Сочетание двух признаков у относительно молодой женщины и составило суть наблюдения.

Доклад, который никого не заинтересовал

3 ноября 1906 года в Тюбингене проходило 37-е собрание психиатров Юго-Западной Германии. Альцгеймер выступил с сообщением о своеобразном заболевании коры головного мозга и изложил случай Августы Д. целиком: клиническую картину, течение, находки в ткани.

Реакция была нулевой. Согласно протоколу, вопросов и обсуждения не последовало; председательствующий перешел к следующему докладу - о навязчивом онанизме, вызвавшему заметно более оживленный обмен мнениями. Отчет о заседании в специальной прессе упомянул выступление Альцгеймера кратко и без интереса.

Причина равнодушия объяснима. Коллеги увидели описание единичного и, следовательно, редкого случая. Наблюдаемая картина сама по себе была знакома - так выглядит старческое слабоумие; необычным был только возраст пациентки. Дать что-либо практической медицине это не могло: лечения не предвиделось.

Работа была опубликована в 1907 году в «Общем журнале психиатрии» под названием «Об одном своеобразном заболевании коры головного мозга» - текст занимал около трех страниц.

В том же 1907 году в Праге Оскар Фишер опубликовал куда более обширное исследование: он описал бляшки в мозге у двенадцати пациентов со старческим слабоумием и связал их с клинической картиной. Работа Фишера по объему материала превосходила альцгеймеровскую, но в историю вошла хуже. Сам он в 1939 году был лишен права работать, а в 1942-м погиб после депортации в Терезин.

Как болезнь получила имя

Решающую роль сыграл Эмиль Крепелин. В 1910 году, готовя восьмое издание своего «Учебника психиатрии» - настольной книги психиатров всего мира, - он выделил описанное Альцгеймером состояние в отдельную нозологическую единицу и назвал ее болезнью Альцгеймера.

Оснований для этого было немного: к тому моменту в литературе имелось несколько случаев. Историки медицины обсуждают дополнительные мотивы. Мюнхенская школа Крепелина конкурировала с пражской и венской, и закрепление приоритета за собственным сотрудником усиливало позиции клиники. Кроме того, Крепелину было важно доказать, что психические болезни имеют материальную основу в мозге, - случай Августы Д. служил образцовым подтверждением этого тезиса.

Сам Альцгеймер к присвоению имени отнесся сдержанно и в дальнейших работах сомневался, идет ли речь о самостоятельном заболевании или о раннем варианте обычного старческого слабоумия. В 1911 году он описал второй случай - пациента Иоганна Ф., у которого нашлись бляшки, но не оказалось клубков.

Этот вопрос - одно заболевание или два - оставался открытым более полувека. Пресенильную форму считали редкой болезнью, а старческое слабоумие - нормой старения. Их объединили лишь в 1970-е годы; принято ссылаться на статью Роберта Кацмана 1976 года, показавшего, что различий в морфологии нет, а значит, речь идет об одном заболевании, которое является не нормой, а патологией - и притом одной из ведущих причин смерти. С этого момента интерес к теме вырос лавинообразно.

Сам Альцгеймер до этого не дожил. Возглавив в 1912 году психиатрическую клинику в Бреслау, он в дороге перенес тяжелую инфекцию, давшую осложнение на сердце и почки, от которого так и не оправился. Он умер 19 декабря 1915 года в возрасте 51 года - в том самом возрасте, в каком заболела Августа Детер.

Возвращение документов

История получила необычное продолжение почти через сто лет.

Оригинальная история болезни Августы Детер считалась утраченной. В декабре 1995 года франкфуртский психиатр Конрад Маурер с коллегами обнаружил ее в архиве университетской клиники - папку в 32 страницы, включая записи, сделанные рукой Альцгеймера в ноябре 1901 года, и три фотографии пациентки. Публикация в журнале Lancet в 1997 году вернула в оборот подлинный текст первой беседы, который до тех пор был известен лишь по краткому пересказу в статье 1907 года.

Спустя короткое время в Мюнхене нашлись и гистологические препараты - около 250 срезов. Их повторное исследование современными методами подтвердило наличие и бляшек, и нейрофибриллярных клубков. Дискуссия велась вокруг вопроса о причине столь раннего начала болезни: генетический анализ материала давал противоречивые результаты, и вывод о наличии у пациентки наследственной мутации, ответственной за раннюю форму заболевания, в разных работах то делался, то оспаривался. Однозначного заключения на этот счет нет.

Дом, где родился Альцгеймер, в Марктбрайте открыт как музей. Фотография Августы Детер - женщины в больничном одеянии, сидящей прямо и глядящей в объектив, - стала одним из самых узнаваемых изображений в истории медицины.